Gingivitis Ulcerosa Necrosante Aguda (GUNA), Gingivitis de Vincent, Boca de Trincheras.

Pocas enfermedades reciben tantos nombres distintos y confusos como la gingivitis necrosante (GN), (de todos este es el que más me simpatiza) vamos a ilustrar el tema de su rica terminología con una hipotética historia ocurrida en una consulta dental donde se puede leer de fondo las causas de la enfermedad.

El dentista examina las encías de una paciente que acude por intenso dolor y mal aliento, y le comenta, tiene usted una enfermedad conocida como boca de trincheras, ¡Cómo dijo doctor!, ¿Qué tengo una boca de trincheras?. Pero doctor jamás he estado en una trinchera, a mi lo que trae de los nervios son los dolores en las encías y los celos de mi novio que no me deja ni lavar los dientes, y apenas si duermo, no como, y fumo como una loca, y para serle franca si encontrara una trinchera para escapar de él me metería en ella con gusto. ¡Bueno mujer no se abrume tanto por una simple gingivitis necrosante!, ….¡ Que aunque es muy molesta tampoco es muy grave! __ Haremos lo siguiente para curarla__

La GN es una enfermedad inflamatoria dolorosa que se presenta asociada a descamación y esfacelo de la superficie mucosa que puede afectar tanto la encía marginal como las papilas interdentales y menos frecuentemente la encía adherida. La mayoría de los casos aparece en adultos jóvenes, entre 15 y 30 años, aunque puede ocurrir en cualquier edad.

necrosanteLa gingivitis y la periodontitis necrsosantes son estadios clínicos de una enfermedad aguda extremadamente dolorosa que puede evolucionar a formas clínicas persistentes. La forma inicial que es la que describiremos sin tratamiento en ocasiones cursa a la variedad más grave y destructiva que es la periodontitis necrosante o curar espontáneamente una vez superada la fae inflamatoria por las defensas del organismo. La foto muestra la presentación clínica de una forma grave de periodontitis necrosante.

La boca normalmente presenta un equilibrio entre diferentes microorganismos. La gingivitis necrosante aparece cuando hay sobreabundancia de unas bacterias normales de la boca que provocan una infección e inflamación en las encías con úlceras superficiales dolorosas. Los virus pueden colaborar en esta proliferación de bacterias. La mayor parte de los especialistas consideran que la gingivitis necrosante (GN) y la periodontitis necrosante (PN), son los trastornos inflamatorios más graves causados por las bacterias de la placa dental. Estas enfermedades generalmente se presentan como un brote de instalación rápida y por ello suele indicarse en su definición la expresión aguda.

La Gingivitis necrosante en la historia.

En el año 400 A.C. los médicos griegos observaron en sus soldados durante la retirada de Persia la aparición de ulceraciones dolorosas acompañadas de un característico mal olor en sus bocas. En 1778 un genio de la medicina de la época John Hunter estableció el diagnostico diferencial de este tipo de gingivitis con el escorbuto, John Hunter, fue cirujano y anatomista. La descripción de sus características clínicas la publico Hirsch en 1986. Las investigaciones de Vincent y Plaut en el año 1894 asociaron la aparición de la GN con la presencia de un complejo de microorganismos fusoespiroquetal. Gilmer en el año 1906 destaca que siempre está afectada la papila interdental. El término enfermedad de las trincheras proviene de la Primera Guerra Mundial. Los epidemiólogos militares encontraban que los soldados que permanecían en las trincheras en espera del combate desarrollaban extensas necrosis y úlceras fétidas en las encías. La escasa higiene bucal suele contribuir al desarrollo de la infección, lo mismo que el estrés físico o emocional, una dieta escasa o debido a que se duerme poco, todo ello está presente en un soldado atrincherado. Algo más confuso es el epónimo de gingivitis de Vincent que es otro termino muy empleado, y que debe distinguirse de un cuadro clínico llamado angina de Vincent que se manifiesta como una amigdalitis necrosante en la cual se ha encontrado una flora microbiana mixta similar a las de las lesiones de la gingivitis. Se considera que ambas lesiones son independientes y por tanto enfermedades separadas.

Gingivitis necrosante y peridontitis necrosante

Tiempo atrás se hacia distinción entre gingivitis necrosante y periodontitis necrosante, no obstante, existe acuerdo entre los especialistas que el criterio de gingivitis necrosante debe aplicarse sólo a las lesiones que afectan la encía sin perdida de inserción periodontal, pero que cuando la enfermedad se extiende y afecta la inserción periodontal debe denominarse periodontitis necrosante, la que claro está es una manifestación más grave de la enfermedad con secuelas mayores en el aparato de soporte de los dientes. La progresión de la enfermedad con involucración de los tejidos fuera del límite mucogingival da lugar a una forma generalizada en toda la boca conocida como estomatitis necrosante, pero aquí no termina toda la clínica pues la estomatitis necrosante tienen muchas características comunes con una grave afección conocida como cancrum oris, también llamado noma, en el que se produce la destrucción extensa de los tejidos orales con frecuencia mortal, se produce casi exclusivamente en países muy pobres con marcados estados de desnutrición.

El termino gingivitis necrosante (GN) es el preferido por la mayoría de especialistas en periodoncia, dado que describe los signos principales de la afección de forma más gráfica. Es una enfermedad gingival de aparición rápida caracterizada por mucho dolor e inflamación en las encías, sangrado, halitosis (aliento fétido). La aparición de una periodontis necrosante (se reconoce una capa blanca sobre la encia) que al frotarla con una gasa se elimina, la pérdida de las papilas dentales, se ve la encía entre los dientes truncadas y despuntadas. Por regla general los pacientes tienen alguna toma del estado general y es posible encontrar ganglios linfaticos aumentados y dolorosos y en los casos más grave fiebre Siempre en el interrogatorio se descubre una situación de estrés o ansiedad precedente o concomitando.

necrosante2necrosante3No se conoce con precisión el mecanismo de producción de la GN, sólo está claro que hay una disminución de la resistencia del huésped (paciente) a determinadas bacterias (espiroquetas y bacilos fusiformes) ocasionada mayormente por estrés oenfermedades generales que pueden disminuir las defensas del individuo. Tambiénestá invariablemente vincualada con una higiene bucodental deficiente y porsupuestoelhabitode fumar suele estar casi siempre involucrado entre los factores que agravan o complican el cuadro clínico.

 

Las fotos presentan la imagen característica,sedestacan en las mismas la pseudomembrana blanco amarillenta y las ulceraciones superficiales que hemos descrito antes que son bastante sugerente de GN.

Características Microbiológica

Se observa un aumrento del número de espiroquetas y bacilos fusiformes (lo demostró hace más de un siglo Vincent), pero se han encotrado prevotella Intermedia, Treponemas y Salmonella entre otros. Recientemente se ha informado que virus de la familia herpes virus especialmente el citomegalovirus y el Epstein-Bar estan fuertemente asociados al inicio y evolución de la GN y se les atribuye coparticipación como condicionadores de la presencia aumentad de los microorganismos antes mencionados.

¿Qué ocurre en los tejidos?

Desde los primeros tiempos los médicos intentaron buscar una explicación del porque la enfermedad aparece característicamente en los soldados atrincherados, el estrés fue entre otras causas de las primeras en considerarse. No obstante, en la clínica sin necesidad de ir a ver el padecimiento en guerra alguna los especialistas observamos que invariablemente los pacientes presentan situaciones personales de ansiedad y tensión cuando aparece laq GN. Se estima que ello está relacionado con modificaciones de la vascularización gingival provocada por el estrés con la consiguiente disminución de la difusión de oxígenoa través del escaso tejido conjuntivo existente entre el hueso y la superficie gingival con el consiguiente déficit de los suplementos nutricionales. La presencia de inflamación previa con notable extasis circulatorio, el estrés y el tabaco tienen la capacidad de influir en la eficacia de de la circulación lo que produce menos vitalidad y capacidad de respuesta defensiva del epitelio gingival lo que produce las lesiones en las zonas menos irrigadas como los vértices de las papilas intedentales. Esta isquemia de las papilas favorece el crecimiento de las bacterias comensales anaeróbicas que producen una infección de aparición súbita muy destructiva y sin signos previos, ello da lugar al signo más característico de la GN que es la aparición de papilas recortadas o truncadas en sacabocados. La foto presenta la típica lesión de las papilas cortadas o truncadas.

El tema del estrés psicológico en el mecanismo de producción de la enfermedad es bastante complejo, y va mucho más allá de la explicación simplista que hemos dado antes pues hay varias hipotésis que proponen como el estrés puede condicionar la susceptibilidad para que aparezca la afección, por ejemplo, la resistencia de los tejidos del huesped puede estar modificada por mecanismos que actúan por medio del sistema nervioso autonomo y las glándulas endocrinas elevando los corticoides y catecolaminas, cuyas consecuencias son la reducción de la microcirculación gingival y el flujo salival lo que refuerza la nutrición de un microorganismo conocido como prevotella intermedia, pero además deprime las funciones neutrofílicas, lo cual facilita la invasión bacteriana masiva y desproporcionada que provoca las manisfestaciones clínicas agudas.

Factores de riesgo

  1. Mala higiene oral.
  2. Periodontopatía preexistente de diverso grado.
  3. Estrés emocional.
  4. Restos dentales.
  5. Habito de fumar.
  6. Prótesis removibles desajustadas.
  7. Prótesis fijas defectuosas.
  8. Obturaciones en mal estado o con los contornos gingivales sobredimensionadas.

Sintomatología

Se presenta de forma repentina, el dolor es la causa más frecuente y constituye una urgencia médica por lo que los pacientes n o deben demorar en recibir tratamiento especializado. El dolor es variable y puede ir desde sensación de quemadura hasta un dolor muy intenso que se incrementa con los alimentos condimentados y calientes. Las encías sangran fácilmente al menor estímulo o de forma espontánea. Las encías aparecen enrojecidas y edematosas. La destrucción de las puntas de las papilas, conocidas como lesiones en sacabocados son el signo más característico conjuntamente con la aparición de ulceraciones superficiales con denudación de la superficie gingival la que muestra una pseudomembrana amarillenta fácil de eliminar al roce dejando una superficie sangrante my dolorosa. Raramente tiene la misma intensidad en todos los dientes puese por ejemplo esta muy manifiesta en los dientes anteriores mientras que en los premolares y molares sólo lo hace ligeramente. Otros signo muy llamativo es el mal aliento, se describe como un olor dulzón muy desagradable y característico. Con frecuencia aparece un exceso de saliva y esta tiene sabor metálico. Puede ocurrir fiebre e inflamación ganglionar. El curso clínico es indefind¡nido a veces remite sin tratamiento pero puede progresa a la llamada periodontitis necrosante donde hay destrucción masiva del aparato de inserción. Otras veces puede extenderse a la oro-farínge y desarrollar la Angina de Vincent que es una complicación grave.

Tratamiento y prevención de recaídas

El tratamiento se hace en fos fases. Una fase incial de control de la enfermedad y una segunda de corrección de las secuelas. En la primera visita el especialista eliminará las pseudomembranas y los residuos superficiales no adheridos con una gasa embebida en agua oxigenada al 3 %. El tratamiento se realiza inicialmente con colutorios (enjuagues) de agua oxigenada diluidaen aguaa corriente durante 3 ó 4 días y con clorexidina al 1,2 % durante una semana. Los enjuages con agua salada (media cucharada de sal en una tasa de agua) pueden aliviar el ardor en la encía. Los analgésicos pueden ayudar a reducir las molestia. Los enjuages calmantes o agentes mucoprotectores como el ácido hialuronico especialmente antes de comer. Cuando la gravedad de los signos locales lo justifica se puede emplear un antibiótico aunque estos están especialmente indicados cuando existe fiebre o linfoadenopatías dolorosas inflamatoria, de elección las penicilinas, el metronidazo, y en caso de alergias la metilmedicamicina (Myoxam). Una vez que se haya controlado la fase aguda se realiaza una limpieza con ultrasonido seguid del raspado y alisado así como evitar el tabaco y el alcohol. Si el paciente está sometido a tensiones nerviosas se le explica la influencia que ello tiene en el origen de la enfermedad que padece y se recomienda contactar con un psicoterapeuta.

Después de la fase aguda se continúa con el control de la placa dentobacteriana y tartrectomía realizandose tantas sesiones como sean necesarias. Si no existen secuelas como perdida de la morfología gingival o enfermedad periodontal precivia se le da el alta. En caso de la perdida de la morfología gingival se realizara un gingivoplastia para remodelar el contorno. De existir otro tipo de enfermedad periodontal esta debe ser tratada y controlada para evitar tanto la progresión activa de la misma como las recaidas. Todo tratamiento quirúrgico está contraindicado hasta pasadas las cuatro semanas por la posibilidad de extender la infección hacia el tejido profundo y producir bacteriemia

Para prevenir la GN es importante tener una buena higiene oral que incluya un meticuloso cepillado, el uso de seda dental y una limpieza profesional regular. Por supuesto dejar de fumar y aprender a manejar el estrés son también medidas importantes.